Tratamentos

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Endometriose Mínima e Ligeira

Ao contrário do que acontece na Endometriose Moderada e Severa, os mecanismos que conduzem a Infertilidade nos casos de Endometriose Mínima e Ligeira, estádios I e II da Classificação da American Society of Reproductive Medicine (ex: American Fertility Society – AFS*) são ainda pouco conhecidos. Mas na prática há uma associação a fenómenos complexos locais dos órgãos, trompas, peritoneu e endométrio, conduzindo a defeitos de folicologénese (isto é, a sua formação), à fertilização e à implantação do útero.

A sintomatologia é muito variável, sendo silenciosa na maior parte dos casos. Porém a mais frequente é a Dismenorreia (dor menstrual) que muitas vezes não cede à terapêutica médica mais convencional e mais indicada que é a pílula.

A Dispareunia (dor nas relações sexuais), Disquézia (cólicas intestinais associadas à menstruação), alterações de funcionamento intestinal (maior número de dejecções ou mesmo diarreia ou obstipação) na menstruação e mais raramente queixas tipo infecção urinária também na altura da menstruação.

Dai que a Infertilidade seja um sintoma ainda mais difícil de correlacionar com esta forma de Endometriose.

Assim sendo também é difícil encontrar consensos para diagnóstico e tratamento. Sobretudo se se tratarem de mulheres assintomáticas.

Com excepção da presença de Endometriose minimamente visível no ovário (ver capitulo “Endometriomas”), a ecografia poucos dados nos dá para o diagnóstico.

De facto o diagnóstico de certeza só pode ser feito por Laparóscopia (endometriosis.org). Porém se o diagnóstico é laparoscópico, então uma vez identificadas as lesões estas devem ser tratadas por excisão/remoção. Está comprovado que este tratamento melhora a fertilidade. De facto, a entidade que estuda os vários trabalhos científicos publicados, ou analisa e tira conclusões, The cochrane Library Data Base, mantém no seu último relatório de 2010que a cirurgia é superior ao tratamento médico e à Procriação Medicamente Assistida (PMA).

Por outro lado, os médicos que não defendem a Laparoscopia para a avaliação dos Estádios I e II, e preferem técnicas alternativas de FIV, não existem trabalhos publicados em larga escala que demonstrem a eficácia desta técnica na resolução da Infertilidade neste tipo de Endometriose.

O problema principal que este tipo de Endometriose coloca é o da definição de quem são as candidatas ideais para Laparoscopia. Mas é claro que em mulheres sintomáticas ou as assintomáticas com longo tempo de Infertilidade de causa desconhecido, a Laparoscopia é uma técnica de diagnóstico e tratamento de primeira linha.

Endometriosis – A Guide For Patients por American Society for Reproductive Medicine

Um outro factor importante a ter em conta é a idade da doente. A moderna competitividade social, de carreira, de estabilidade financeira, na Sociedade Cosmopolita Moderna tem feito deslocar para idades mais tardias a decisão da gravidez. Mulheres com mais de 35 anos apresentam um envelhecimento de gâmetas que dificultam a gravidez. Nessas, a avaliação laparoscópica torna-se mais urgente.

A Infertilidade ou Sub-fertilidade na Endometriose Mínima e Ligeira pode beneficiar da Laparoscopia. Seja como tratamento definitivo, seja como complemento importante para outras técnicas de PMA (estimulação ovárica; inseminação Artificial ou FIV). E por outro lado, as mulheres sujeitas a vários tratamentos médicos sem sucesso, são também candidatas a Laparoscopia.

A Endometriose profunda apresenta-se sob a forma de tumores que envolvem vários órgãos pélvicos, nomeadamente do recto, vagina, cólon sigmoide, bexiga e nervos superficiais e profundos. Algumas formas graves, podem envolver também outros órgãos, locais ou não, como intestino delgado, apêndice, diafragma e pulmão.

Estima – se que a incidência de endometriose no mundo atinja 176 milhões de mulheres e 8 a 10% das mulheres em idade reprodutiva. Felizmente, mesmo sem números concretos, as formas mais graves e profundas são a minoria.

De acordo com as estatísticas cientificamente comprovadas, o tempo médio para o diagnóstico da doença varia entre 8 a 11 anos e o número médio de médicos visitados é aproximadamente 7 (endometriosis.org). O caso mais clássico é o da Endometriose com envolvimento do intestino grosso e do recto onde é comum as doentes passarem anos em tratamento de gastroenterologia com diagnósticos vagos de Colite.

Outro factor importante é o familiar e social. De facto esta é uma doença associada a um número elevado de roturas nos casais por incompreensão da dor, quer a nível das relações sexuais quer a nível do impedimento de uma actividade social normal. Também a este fenómeno se associam as elevadas taxas de gâmetas e embriões devidamente congelados e não reclamados no prazo legal. Daí a importância de poder proporcionar em circunstancias de infertilidade causada pela Endometriose, o acesso à criaoperservação de ovócitos para prevenir ma infertilidade definitiva futura, só resolúvel através da doação de ovócitos de outras mulheres.

Embora seja definida por muitos como uma doença crónica, na realidade, as formas mais graves de endometriose podem ser totalmente curadas com cirurgia. Embora a taxa de recorrência possa ser alta (entre 6% e 30%), varia inversamente com a idade, isto é quanto mais nova é a doente maior probabilidade de recidiva.

A clínica de endometriose é definida essencialmente pela dor e consequente perda de qualidade de vida. Os sintomas mais frequentes dismenorreia (dor menstrual), dispareunia (dor nas relações sexuais), dor rectal e desconforto vesical. Os casos mais raros têm sintomas também mais raros e graves como pneumotorax e derrame pleural nas formas pulmonares de endometriose.

Outros casos, ainda mais raros, são os de Ascite (vulgo “barriga de água”)

Na sua progressão a doença pode conduzir a infertilidade em 40 a 60% dos casos. Quando não tratada, a progressão de doença pode também conduzir a invasão progressiva dos órgãos adjacentes, com perfuração intestinal e peritonite, oclusão dos uteres e consequente ausência de funcionamento renal, atrofia pulmonar, entre outros problemas.

São raros os casos de endometriose profunda grave assintomática. Estes não têm indicação para cirurgia imediata. Devem ser seguidos e a indicação para a cirurgia dependerá da disseminação da doença aos órgãos vizinhos. Os casos sintomáticos têm indicação para a cirurgia, pela degradação da qualidade de vida que provocam através da dor, do perigo de invasão e suas consequências. Tem também indicação cirúrgica os casos associados a fertilidade. A cirurgia melhora os sintomas e aumenta a probabilidade de gravidez, seja por via espontânea ou com o apoio das técnicas de PMA. A taxa de fertilidade pós-cirurgia é variável entre 30 a 60% com ou sem intervenção complementar das técnicas de PMA (Procriação Medicamente Assistida).

Em resumo, a cirurgia da Endometriose Profunda pode devolver a Fertilidade espontânea ou melhorar, com recurso a menos ciclos de PMA, a Fertilidade não alcançável só com um recurso a estas técnicas.

Endometriose Mínima e Ligeira

Ao contrário do que acontece na Endometriose Moderada e Severa, os mecanismos que conduzem a Infertilidade nos casos de Endometriose Mínima e Ligeira, estádios I e II da Classificação da American Society of Reproductive Medicine (ex: American Fertility Society – AFS*) são ainda pouco conhecidos. Mas na prática há uma associação a fenómenos complexos locais dos órgãos, trompas, peritoneu e endométrio, conduzindo a defeitos de folicologénese (isto é, a sua formação), à fertilização e à implantação do útero.

A sintomatologia é muito variável, sendo silenciosa na maior parte dos casos. Porém a mais frequente é a Dismenorreia (dor menstrual) que muitas vezes não cede à terapêutica médica mais convencional e mais indicada que é a pílula.

A Dispareunia (dor nas relações sexuais), Disquézia (cólicas intestinais associadas à menstruação), alterações de funcionamento intestinal (maior número de dejecções ou mesmo diarreia ou obstipação) na menstruação e mais raramente queixas tipo infecção urinária também na altura da menstruação.

Dai que a Infertilidade seja um sintoma ainda mais difícil de correlacionar com esta forma de Endometriose.

Assim sendo também é difícil encontrar consensos para diagnóstico e tratamento. Sobretudo se se tratarem de mulheres assintomáticas.

Com excepção da presença de Endometriose minimamente visível no ovário (ver capitulo “Endometriomas”), a ecografia poucos dados nos dá para o diagnóstico.

De facto o diagnóstico de certeza só pode ser feito por Laparóscopia (endometriosis.org). Porém se o diagnóstico é laparoscópico, então uma vez identificadas as lesões estas devem ser tratadas por excisão/remoção. Está comprovado que este tratamento melhora a fertilidade. De facto, a entidade que estuda os vários trabalhos científicos publicados, ou analisa e tira conclusões, The cochrane Library Data Base, mantém no seu último relatório de 2010que a cirurgia é superior ao tratamento médico e à Procriação Medicamente Assistida (PMA).

Por outro lado, os médicos que não defendem a Laparoscopia para a avaliação dos Estádios I e II, e preferem técnicas alternativas de FIV, não existem trabalhos publicados em larga escala que demonstrem a eficácia desta técnica na resolução da Infertilidade neste tipo de Endometriose.

O problema principal que este tipo de Endometriose coloca é o da definição de quem são as candidatas ideais para Laparoscopia. Mas é claro que em mulheres sintomáticas ou as assintomáticas com longo tempo de Infertilidade de causa desconhecido, a Laparoscopia é uma técnica de diagnóstico e tratamento de primeira linha.

http://reproductivefacts.org/uploadedFiles/ASRM_Content/Resources/Patient_Resources/Fact_Sheets_and_Info_Booklets/endometriosis.pdf

Um outro factor importante a ter em conta é a idade da doente. A moderna competitividade social, de carreira, de estabilidade financeira, na Sociedade Cosmopolita Moderna tem feito deslocar para idades mais tardias a decisão da gravidez. Mulheres com mais de 35 anos apresentam um envelhecimento de gâmetas que dificultam a gravidez. Nessas, a avaliação laparoscópica torna-se mais urgente.

A Infertilidade ou Sub-fertilidade na Endometriose Mínima e Ligeira pode beneficiar da Laparoscopia. Seja como tratamento definitivo, seja como complemento importante para outras técnicas de PMA (estimulação ovárica; inseminação Artificial ou FIV). E por outro lado, as mulheres sujeitas a vários tratamentos médicos sem sucesso, são também candidatas a Laparoscopia.

O útero é composto por três camadas principais:

a)   ENDOMÉTRIO – que descama em cada ciclo menstrual, composto por glândulas e estroma (a envolvência das glândulas)

b)   Miométrio –  a parte central e mais grossa do útero, composto por fibras musculares

c)    Serosa – porção fina que envolve o útero no interior do abdómen.

Como se sabe a Endometriose é definida como a implantação fora do endométrio (ectópica), do mesmo, dando origem a Endometriose superficial sob a forma de lesões superficiais; a Endometriose profunda, sob a forma de tumores recto-vaginais, rectais, vesicais (bexiga), ureteral (nos tubos que conduzem a urina do rim à bexiga); ou em zonas menos frequentes como o apêndice, diafragma, pulmão e outros locais.

Na realidade começa a haver um consenso cada vez maior que a Endometriose, sendo a mesma doença, apresenta cinco formas diferentes de expressão:

1. Endometriose superficial
2. Endometriomas
3. Adenomiose
4. Tumores de Endometriose
5. Endometrioses à distância (pulmão, diafragma, umbigo, nariz, etc…)

A doença é a mesma. As formas e as consequências é q são diferentes.

A Adenomiose ou Endometriose interna corresponde à infiltração do miométrio por endométrio.

Sendo uma doença bem conhecida há vários anos, afectava tipicamente as mulheres em idade fértil mais tardia, com sintomas clássicos de Dismenorreia (dor menstrual e Menorragias (aumento do fluxo menstrual) que era tipicamente progressivo e agravado ao longo dos anos.

A continuidade entre endométrio e miométrio chama-se “Zona Juncional (ZJ). A sua importância na fertilidade é que é essa ZJ a responsável pela implantação do óvulo fecundado, dando origem à primeira fase da gravidez.

Se no limite o seu diagnóstico definitivo era só Anatomopatológico (isto é, a análise em laboratório do útero removido) e principalmente mais comuns em grupos etários mais velhos (após os 40 anos), actualmente a clínica tem o apoio das técnicas de Ecografia e Ressonância Magnética para um melhor diagnóstico da situação. Ambas as técnicas têm capacidade de diagnóstico (combinado com a Clínica) de 80 a 85%.

O impacto na qualidade de vida através do agravamento da dismenorreia e das menorragias é consensual. O impacto da Adenomiose na Infertilidade não é. Na realidade, casos graves de Adenomiose após cirurgia de outros tipos de Endometriose ou mesmo após técnicas de PMA, tem permitido gravidezes de sucesso.

O aumento da Infertilidade e da Endometriose, tem permitido também concluir que há um aumento marcado de Adenomiose mesmo em mulheres cada vez mais jovens.

Existe um renovado interesse por parte dos médicos na investigação desta doença, a qual tinha apenas, e até agora, dois tipos de classificação: Difusa – abrangendo todo o útero; e Focal– sob a forma de pseudo-miomas.
Actualmente esta classificação está em fase de remodelação, no sentido de entender esta correlação Adenomiose / Infertilidade, e seu impacto na sintomatologia v.s. qualidade de vida.

O problema principal é que, apesar do aumento da sua incidência, a Adenomiose é a única forma de Endometriose onde a cirurgia pode ser pouco indicada.

Na realidade só casos muito bem seleccionados de Adenomiose, para fazer Adenomiomectomias (excisão dos Adenomiomas focais), ou secção em cunha do miométrio (nas Adenomioses difusas), são aceitáveis em situações de concomitante Infertilidade pós-terapeutica médica.

Em resuma, das várias expressões da doença Endometriose, a Adenomiose é a única cuja cirurgia deve ser considerada uma solução “in extremis”.

A Adenomiose coabita com outras formas de Endometriose tratáveis por cirurgia. E na realidade o impacto da Adenomiose na Infertilidade é de todo desconhecido. Porque uma vez tratados os Tumores de Endometriose ou os Endometriomas (mesmo em casos graves de Adenomiose), consegue-se um sucesso bastante aceitável de taxas de gravidez. Sem ou com complemento da PMA (Procriação Medicamente Assistida).

Nas formas puras e raras de Adenomiose, sem outra patologia, a FIV é a técnica de eleição. No caso de fracasso, a cirurgia pode ajudar na resolução desse problema.

Os Endometriomas são a forma mais fácil de diagnosticar a Endometriose, porque a sua presença é também de fácil reconhecimento em ecografias sejam de rotina ou para efeitos de diagnóstico.

O seu enquadramento em termos de classificação da American Society for Reproductive Medicine (ASRM) é que pode ser mais abrangente, indo desde os estádios 2 ao 4 (link da ASRM).

Os endometriomas podem ser completamente assintomáticos, e serem uma descoberta ocasional em ecografia de rotina. Mas na maior parte das vezes aparecem associados aos clássicos sintomas da Endometriose, com maior ou menor intensidade, dependente da gravidade da situação. A dor menstrual (Dismenorreia) é a queixa mais frequente. Porém a associação a Dispareunia (dor na relação sexual), Disquézia (dor intestinal), alterações do trânsito intestinal ou queixas urinárias, também podem suceder.

Além da Infertilidade que podem provocar os Endometriomas, esta  é a única forma de Endometriose comprovadamente associada a Cancro, embora uma percentagem baixa calculada em aproximadamente 2%.

A terapêutica dos Endometriomas também é alvo de controvérsia entre os especialistas. No entanto, alguns consensos também são pacíficos.
Em mulheres assintomáticas que não pretendam engravidar, com quistos até 3-4 cm, o uso de terapêutica médica simples como a pílula, pode ser legitimo se monitorizada em espaços curtos de tempo. O aumento do tamanho do quisto deve ter indicação para cirurgia, pois a compressão deste ou de qualquer outro tipo de quisto do ovário, no próprio órgão, leva à compressão e destruição dos ovócitos e do volume do ovário.
O aumento de um especial marcador sanguíneo de nome CA125, também é critério para cirurgia. A persistência do endometrioma por muito tempo é também problemática pela correlação cancerígena já referida (muito embora a Endometriose seja uma doença de evolução muito lenta até nessas consequências). A rotura ou torção destes quistos, ao contrário, dos outros são raríssimas devido ao facto das aderências que se formam à volta, assim o impedirem.

Porém quando o Endometrioma se associa a Infertilidade, a terapêutica médica é totalmente ineficaz. A remoção dos Endometriomas é mandatória em casos de mulheres sintomáticas, suspeita de malignidade, quistos superiores a 3-4cm ou dificuldade de aspiração de ovócitos em caso de FIV.

Para os defensores da FIV como primeira linha de tratamento da infertilidade associada a Endometriomas, os maiores problemas são a possibilidade de complicação durante a punção dos ovócitos com uma Doença Inflamatória Pélvica (DIP), que irá complicar ainda mais o quadro de infertilidade, e a qualidade dos ovócitos em cada ciclo.

Da mesma maneira que o uso repetido de cirurgia na Endometriose deve ser evitado para não comprometer mais a fertilidade, o uso repetido de ciclos de FIV com presença de Endometriomas deve ser limitado a 2, segundo a maioria dos autores.

É certo que a Exerése / Quistectomia pode danificar a qualidade dos ovócitos na proximidade do leito do Endometrioma, mas as consequências, já mencionadas da cirurgia, são suficientemente nefastas para tornar o equacionamento FIV/Cirurgia muito mais abrangente. Até porque, como já mencionado (vide capítulos “Endometriose Profunda” e “Endometriose Ligeira”) a cirurgia pode resolver por si só o problema da Infertilidade ou potenciar os resultados da FIV.

As trompas fazem parte do trato genital feminino superior, são bilaterais, com a importante função de capturar o ovócito uma vez libertado (durante a ovulação) pelo ovário. Após a relação sexual nesta fase do ciclo feminino, a fecundação pode ocorrer  normalmente na porção ampolar da trompa. O produto da fecundação (o embrião) terminará o seu percurso dentro da trompa para atingir a cavidade uterina onde se implantará.

A doença ou a patologia das trompas constitui uma das principais causas de infertilidade feminina e chega a ser entre 22% e 40% dos casos.

Este compromisso tubárico pode ser oriundo de inúmeras causas e pode levar a obstrução e perda da função tubárica em diferentes níveis.

Obstrução tubárica:

A importância da obstrução tubarica como factor de infertilidade já é conhecida desde 1809 por Burnse e colaboradores.

A avaliação tubárica pode ser feita por muitos métodos que podem ser de imagem (histerossalpingografia e histerossografia) ou por visualização directa mediante cirurgia. Na Histerossalpingografia (injecta-se o meio de contrasto na cavidade uterina seguido da realização de radiografias para verificar a passagem do mesmo através das trompas) e na Histerossonografia (injecta-se soro fisiológico para dentro da cavidade uterina controlado por ecografia e procura-se visualizar a passagem do liquido pelas trompas).

A Endoscopia Transvaginal é uma técnica endoscópica descrita como método diagnóstico/cirúrgico de avaliação das trompas. É uma técnica na qual se introduz uma óptica pelo fundo vaginal, atrás do útero, no fundo de saco posterior (espaço entre o útero e o recto) com o objetivo de avaliar melhor as trompas, se estariam livres ou aderidas ou dilatadas.

A Laparoscopia é o método de eleição para diagnóstico durante o qual se pode também verificar a permeabilidade tubarica (se estão abertas e funcionantes), método conhecido como cromotubação.

Causas Principais

Doença inflamatória Pélvica:

As Doenças Inflamatórias Pélvicas (DIP) são a principal causa. São adquiridas, em geral através de organismos infecciosos como a Clamidia (doença frequentemente silenciosa), ou outras mais graves e menos frequentes como a Gonorreia, as infecções estafilococos ou outras.

Estima-se que entre 18 e 20 de cada 1000 mulheres entre 15 e 24 anos de idade adquiram salpingite (inflamação das trompas) a cada ano, sendo esta 20% de hospitalizações nas urgências de ginecologia. De 8 a 20% das mulheres não tratadas com infecção endocervical por Neisseria gonorreae ou Chlamydia trachomatis podem desenvolver doença inflamatória; mais del 25% das pacientes tem menos de 25 anos e 75% são nulíparas (nunca tiveram filhos). A doença inflamatória pélvica é responsável por aproximadamente 20% dos casos de infertilidade.

São factores de risco para a DIP, a multiplicidade de parceiros sexuais (quando não se recorre ao uso de preservativo) e o uso de dispositivo intra-uterino (DIU).

 

Doenças Infecciosas Abdominais

São o segundo fator de maior influência na oclusão tubária. Apendicite (especialmente com peritonite) Aguda; Doença Inflamatória Intestinal; Tuberculose pélvica, são os mais representativos deste tipo de patologia.

 

Endometriose

É uma doença com impacto tremendo sobre as Trompas. Além disso, outros factores da Endometriose concorrem para a Infertilidade provocada por esta doença (ver capítulos respectivos). Por outro lado, existem estudos onde a incidência de DIP enxertada em Endometriose atinge os 20%.

 

Aderências

Todas as doenças anteriores e especialmente cirúrgias laparotómicas (barriga Aberta) e em menor numero, a laparoscopia são também factores de risco para criar  aderências entre os vários órgãos (intestinos, gordura intestinal, útero, ovário e outros) com as Trompas de Falópio, e consequente oclusão por aderência.

Alguns casos de oclusão tubária resultam de alterações congênitas sob a forma de Fibrose ou Para-fibrose com oclusão terminal (nas Fimbrias) das Trompas, total ou parcial.

 

Hidrossalpinge:

Chama-se Hidrosalpinge à oclusão e distensão das Trompas em função de todas as causas enunciadas a trás.

A infertilidade associada à hidrosalpinge não somente esta relacionada com a obstrução tubárica que impede o encontro dos gametas, mas também tem um efeito negativo sobre a implantação do embrião no útero.

Alguns factores poderiam ser responsáveis por tal situação.

Factores mecânicos: acredita-se que o fluxo aumentado de líquido tubárico na cavidade uterina interfere com a implantação embrionária.

Receptividade endometrial diminuída: substâncias conhecidas como mediadores inflamatórios (Citoquinas, prostaglandinas, TGF-alfa) libertados no endométrio seriam capazes de diminuir a sua receptividade.

Efeito embriotóxico: parece que o fluido de líquido da hidrosalpinge altera a implantação dos embriões por efeito tóxico e mecânico.

Não é infrequente encontrar pacientes com grandes hidrosapinges que apresentam uma hidrorreia (perda de líquido das trompas pela cavidade urterina e pela vagina).

O tratamento da hidrosalpinge baseia-se na qualidade da mucosa tubárica, ou seja, do grau de comprometimento da mesma.

 

Tratamento

Com excepção das raras doenças infecciosas activas, a esmagadora maioria do tratamento das doenças tubárias é a cirurgia.

Endometriose – A afectação das Trompas pela Endometriose deve ser individualizada para definir a estratégia cirúrgica mais correcta. Lise de Aderências, Salpingoplastias (Plastia das Trompas) ou Salpingectomias (remoção das Trompas). (Ver Capitulo da Endometriose)

Lise de Aderências – A libertação das aderências pélvicas entre os anexos , na ausência de Endometriose grave ou de hidrosalpinge, está demonstrado que melhora significativamente as taxas de gravidez  e de nascimento.

FIMBRIOPLASTIA / SALPINGOPLASTIA:

A primeira reparação laparoscópica da hidrosalpinge, com êxito, foi realizada por Gomel em 1977. Esta experiência foi seguida por series maiores cujas avaliações retrospectivas mostraram taxas de gravidez intrauterinas semelhantes às alcançadas pela microcirugía por laparotomía. Paralelamente o tratamento inicial com técnicas de fertilizacão invitro (FIV) foi proposta por muitos grupos.

Os estudos retrospectivos que avaliaram os resultados reproductivos e os factores prognósticos da reparação tubária microcirúrgica por laparotomia (barriga aberta) concordam que o êxito reproductivo correlaciona-se melhor com a avaliação do dano tubárico do que com a técnica cirúrgica utilizada.

Quanto maior o dano tubárico, quanto mais dilatada, mais aderida e mais espessa a trompa, pior ou menor a probabilidade de gravidez.

Os grupos de pacientes com dano leve e moderado apresentaram taxas de gravidez intrauterina entre 50 e 60% e as com dano mais graves as taxas foram significativamente menores de 25 a 22%.

Nos casos graves a salpingectomía previa a FIV aumenta os resultados desta última.

A importância do prognóstico da reparação cirúrgica, está directamente relacionada com a magnitude do dano tubarico. Alguns autores descreveram que a gravidez deve ocorrer em até 18 meses seguidos da cirurgia.

 

SALPINGECTOMIA

Sabendo-se da importância do papel patológico do líquido da hidrosalpinge no processo de implantação embrionária é evidente que qualquer processo que interrompa a passagem desse líquido para a cavidade uterina, melhora substancialmente as taxas de gravidez.

Se a hidrosalpinge é unilateral e a trompa oposta estiver operacional, a probabilidade de gravidez espontânea aumenta até 45%.

 

SALPINGECTOMIA E PMA

Nos casos em que exista hidrosalpinge uni ou bilateral e que haja necessidade de recurso a técnicas de PMA (Procriação Medicamente Assistida), tais como FIV ou outras, a remoção das Trompas (salpingectomia) aumenta as taxas de gravidezes e de nascimentos.

Tratamentos alternativos como a Salpingectomia ou a Laqueação de trompas, parecem ter menos resultados com o uso concomitante de PMA.

Em termos globais os miomas afectam mais de 70% das mulheres do planeta. Com especial incidência entre os 30 e os 50 anos. A raça negra é mais afectada que a branca ou outras, como a hispânica ou asiática.

No entanto os miomas são a causa mais frequente para a indicação de histerectomia (remoção do útero).

Em contrapartida, as mulheres que pretendem conservar a fertilidade ou o útero por razões pessoais ou psicológica, a miomectomia (retirar os miomas) é viável em mais de 95% dos casos.

Conforme a forma de crescimento e expansão destes tumores, os miomas classificam-se em:

Sub-serosos: a partir da superfície do útero, com crescimento essencialmente para o interior da cavidade abdominal e podem atingir tamanhos consideráveis (mais de 10 cm de diâmetro) e pesos superiores a 1 kilo.

Intra murais: localizam-se essencialmente na parte média do útero (miométrio)

Sub-mucosos: desenvolvem-se junto à linha mais interna do útero, invadindo o endométrio, e são os mais potencialmente perigosos, causando facilmente sintomas hemorrágicos graves como anemia, ou infertilidade impedindo a implantação do óvulo fecundado.

A expansão dos miomas aos ligamentos adjacentes do útero (essencialmente os ligamentos largos), podem complicar a sua remoção. VER DESENHO

Por vezes os Miomas encontram-se associados a formas locais (focais) ou difusas de Adenomiose (Endometriose Interna do Corpo do Útero) tornando mais difícil a fertilidade e o tratamento cirúrgico.

Felizmente mais de 50% das mulheres com estes miomas, são assintomáticas.

Nas outras, os sintomas mais frequentes são:

Hemorragias: durante a menstruação (Menorragias) ou fora delas (Metrorragias)

Anemia: consequência das hemorragias mais acentuadas

Sintomas de compressão: relacionados com o tamanho e a localização destes miomas dando pressão pélvica, dor lombar e/ou sagrada, obstipação por compressão do recto, sintomas urinários como micções frequentes (polaquiúria) por compressão da bexiga.

Dor: por torção de miomas pediculados ou por degenerescência não maligna (necrose ou outras) do mioma, dando quadros agudos e urgentes.

Infertilidade: todos os miomas com localização submucosa são seguramente factores de infertilidade impedindo a implantação do óvulo fecundado. Alguns miomas intra murais, pela mesma razão, também o podem ser. O miomas sub serosos, porque crescem durante a gravidez e podem provocar abortos precoces ou tardios, ou partos pré-termo.

Complicações na gravidez: já explicadas anteriormente. Mas na altura do parto, porque afectam a dinâmica contráctil do útero, os miomas podem causar complicações no trabalho de parto.

A correlação entre miomas e cancro é extraordinariamente rara. Em regra os miomas não degeneram em cancro.

No entanto, essencialmente em mulheres post-menopausa, pode haver, repetimos, muito excepcionalmente, uma transformação no sentido de um cancro particularmente agressivo chamado sarcoma.

Como já referido os miomas podem normalmente causar infertilidade através de vários mecanismos.

Localização Sub-mucosa impedindo a nidação

Compressão das trompas impedindo a fertilização do óvulo

Localização intramural e sub-serosa impedindo um normal desenvolvimento do complexo feto / saco gestacional / placenta; ou alterando e irritando a contractilidade uterina provocando abortos e partos pré-termo.

De todos os tipos de miomas, os mais correlacionáveis com a infertilidade, são os miomas sub-mucosos. O seu tratamento é cirúrgico e vai depender do tipo de mioma sub-mucoso em causa (ver capitulo Histeroscopia / Ressetoscopia)

Os Miomas Intra-murais são também factores importantes de Infertilidade. De uma maneira geral, está cientificamente provado que Miomas intra-murais superiores a 4cm devem ser tratados cirurgicamente antes de qualquer tentativa de gravidez. O seu impacto na Infertilidade tem a ver com o facto de distorcerem (embora não penetrem) a cavidade uterina, impedindo uma adequada nidação ou um aborto precoce. E podem interferir na dinâmica do próprio útero ao longo da gravidez, pois também os Miomas crescem com a mesma, provocando abortos tardios ou partos pré-termo.

Os Miomas Sub-serosos, embora tenham um impacto pouco importante na gravidez, na realidade dependendo do tamanho, também podem ser factores contributivos da Infertilidade ou Sub-fertilidade.

Como em quase todas as patologias em medicina, o diagnóstico deve começar por uma boa história clínica e um exame ginecológico preciso.

A ecografia moderna tem um grau de precisão extremo no complemento do diagnóstico clínico. Um ecografista treinado encontrará não só os miomas, mas conseguirá também localizá-los. Esta localização é importante na decisão cirúrgica adequada, especialmente se se tratarem de miomas sub-mucosos, permitindo a sua classificação em sub-tipos em 0, 1 e 2, consoante a sua localização em relação à cavidade endometrial, classificação ESGE (European Society of Gynecological Endoscopy).

A Ressonância Magnética feita por especialistas muito experimentados, é também um método de diagnóstico de extrema importância sobretudo com vista a uma estratégia cirúrgica adequada.

Progestagénios: podem controlar temporariamente as hemorragias, mas não controlam os miomas os quais, mais cedo ou mais tarde, agravarão os sintomas. Poderá ser apenas uma terapêutica a usar em mulheres pré-menopausicas que não pretendam fazer terapêutica hormonal de substituição.

Agonistas Gn RH: são drogas agressivas que não podem nem dever ser usadas por períodos superiores a 4 a 6 meses. Ao inibirem a produção de estrogénios e progesterona, provocam um controle parcial das hemorragias e uma diminuição do tamanho dos miomas em menos de 50% dos casos. E quando se pára o seu tratamento, os miomas retomam o seu crescimento, e os sintomas reaparecem.

Além disso, provocam sintomas e efeitos semelhantes à menopausa como os afrontamentos e perda de massa óssea.

A sua utilização pode no entanto ser legítima se forem usados em casos de anemia grave por miomas, para parar as perdas sanguíneas e recuperar a mulher da anemia para que possa ser operada em condições optimizadas sem transfusões de sangue ou em casos de preparação para cirurgia de miomas submucosos por histeroscopia / ressetoscopioa.

Acetato de Ulipristal

Trata-se de um novo medicamento ainda não existente no mercado português. Em termos generalistas, tem um efeito semelhante aos agonistas (embora por mecanismos diferentes), mas sem causar os efeitos secundários daqueles. Por outro lado, o seu efeito no controlo na anemia e no recrudescimento do aumento dos miomas, mantém-se por mais tempo parecendo ser uma droga promissora para vários tratamentos pré-cirúrgicos dos miomas.

Miolise: Trata-se de um processo de coagulação dos miomas através de electrocirurgia, criogulação ou laser. É um processo cirúrgico, laparoscópico, sob anestesia geral com o objectivo de destruir a alimentação sanguínea (irrigação dos miomas).

Os resultados são muito variáveis com uma taxa de insucessos alta, e está praticamente abandonada.

Embolização de Miomas: Trata-se também de um processo invasivo feito por um radiologista de intervenção. A partir da artéria femural, localiza-se a artéria uterina (bilateralmente) e injectam-se micro esferas com o objectivo de embolizar e reduzir ou fazer desaparecer os miomas.

O objectivo é o de evitar a cirurgia. Parece licito em casos bem estudados de mulheres entre os 40 e os 50 anos, mas duvidoso noutras aplicações. Sobretudo porque ao fazer diminuir o tumor e não ter exame patológico, ficamos sem diagnóstico histológico.

Os principais argumentos em contra das embolizações são os efeitos secundários (que podem ser tão graves como embolia pulmonar e até a morte) e no caso, de mulheres inferteis poder conduzir a fistulas do endómetrio impedindo a gravidez.

Em termos de complicações tardias e no caso de haver necessidade de cirurgia, a embolização provoca aderências graves que podem complicar a mesma.

Ultra-sons Focais Guiados por Ressonância Magnética (FUS – MRI Guided)

É a técnica mais recente não cirúrgica baseada no princípio de ultrasons focais guiados por ressonâncias magnéticas.

Tem o mesmo princípio da Lipotricia® isto é efeito de destruição celular com ultra-sons.

A sua indicação não se resume a Miomas e Adenomiose (Endometriose do corpo do Útero), mas também a outros tumores (por exemplo do fígado). Os resultados são, porém, ainda insuficientes e não existe em Portugal.

HISTEROSCOPIA / RESSETOSCOPIA

É a técnica de elição para remover Miomas Sub-mucosos.

Consiste na introdução de um endoscópico por via transvaginal no útero, a sua distenção com líquido (em geral soro fisiológico) e, com a ajuda de vários tipos de instrumentos, proceder à remoção dos miomas.

Na generalidade o tamanho limite do mioma para esta técnica é aproximadamente 4cm. No entanto o tipo de mioma (0, 1 ou 2) pode condicionar a rapidez e eficacia do procedimento.

Por vezes a Miomectomia tem de ser feita em dois tempos operatórios diferentes. As principais indicações para esta duplicação, tem a ver com:

Em geral, a Miomectomia por Ressetoscopia, pode exigir uma preparação prévia com medicamentos, de forma a melhorar a visualização na cavidade, do mioma a remover.

MIOMECTOMIA POR VIA VAGINAL

Sendo possivel, esta abordagem é muito limitada devido à dificuldade de acesso aos miomas. Assim, só miomas posteriores, com tamanhos até 5 ou 6cm poderão ter indicação para esta via, a qual se encontra praticamente abandonada.

MIOMECTOMIA POR VIA LAPAROSCOPICA

É a via de eleição para a realização desta cirurgia em miomas não sub-mucosos (com tamanhos superiores a 4cm). A grande vantagem desta cirurgia é que permite uma recuperação rapida e menor probabilidade de formar aderências, as quais podem interferir também com a fertilidade.

As complicações obstétricas resultantes da Miomectomia Laparoscopica (nomeadamente a possibilidade de ruptura uterina) é, semelhante à via abdominal aberta.

Os limites da Laparoscopia são normalmente o número de miomas (3 a 4) e o tamanho (9 a 10cm). No entanto, a experiencia do cirurgião, o biotipo da doente e a presença concomitante de Adenomiose, podem ser condicionantes.

Na nossa experiencia é possivel remover miomas em número e tamanhos superiores aos mencionados. Com ou sem recurso a uma técnica complementar de nome Miomectomia Assistida por Laparoscopia (LAM – na abreviatura anglosaxonica).

MIOMECTOMIA ABDOMINAL VIA ABERTA

Deve ser reservada para os casos excepcionais de miomas grandes e/ou em quantidade execessiva, devido aos inconvenientes de qualquer cirurgia aberta (dor, dificuldade em retornar à vida normal, cicatrizes, etc).

MIOMECTOMIA ROBÓTICA

A utilização da Robótica na cirurgia laparoscopica, tem facilitado a aprendizagem desta técnica, tornando mais acessivel a parte mais dificil da Miomectomia que é a sutura. Daí o incremento da aplicação do Da Vinci® (unico sistema robótico existente no mundo) na Miomectomia, com alto grau de precisão cirurgica.

O que é?

A síndrome dos ovários poliquísticos (SOP) ou (PCO) apresenta-se em 6 a 10 % das mulheres em idade fértil. Pode ser responsável por 75% dos casos de dificuldade de ovulação espontânea. È uma síndrome caracterizada por alterações hormonais que podem repercutir no organismo e podem levar a alterações estruturais dos ovários, assim como alterações metabólicas e hormonais como a hiperinsulinemia (aumento dos níveis de insulina) e o hiperandrogenismo (aumento das hormonas masculinas).

 

Origem da doença?

Acredita-se que a SOP tenha um factor genético/hereditário associado, muitas publicações defendem esta teoria.

 

O que ocorre no organismo?

Em um ciclo natural, são selecionados alguns folículos nos ovários e normalmente um será o folículo dominante, que será ovulado. Em geral, nas pacientes com SOP, os folículos selecionados naquele mês, não crescem e não há desenvolvimento do folículo maduro. Acabam por ficar “acumulados” e não ovulam, não liberam o óvulo. Daí surgir a imagem ecográfica de muitos folículos pequenos (entre 2 e 9mm), geralmente distribuídos na periferia dos ovários, e por isso o nome “poliquístico”. Esta alteração orgânica pode não estar sempre presente, mas em geral esta distribuição periférica dos folículos, faz com que aumente o volume do ovário como um todo.

Tal mecanismo ocorre sempre por alteração hormonal e pode se explicado pelo aumento nos níveis da LH em relação aos níveis de FSH que podemos encontrar nestas pacientes. Esta hormona, em níveis alterados, faz com que os folículos não amadureçam até o fim.

Tais alterações levam a um mecanismo de circulo vicioso que faz com que o não amadurecimento dos folículos e a não ovulação e de conseqüência a não transformação de algumas hormonas como os andrógenos em estrógenos, mantenham os ovários em um domínio andrógenico e de não ovulatório.

Outras alterações hormonais verificadas nesta síndrome são o que se conhece como “Resistência periférica a Insulina”, ou seja, a insulina é uma hormona que faz com que os açucares, a glicose, entre nas células e  seja metabolizada nos tecidos. Nestas pacientes ocorre um acúmulo da glicose no sangue. Pode-se então verificar posteriormente um maior risco de desenvolver diabetes.

O aumento do peso corpóreo esta presente em ate 50 % destas senhoras. O sobrepeso, por sua vez, leva a um maior risco de doenças cardiovasculares (infarto e acidente vascular cerebral) e maior tendência ao aumento da tensão arterial. Portanto, todos estes factores somados levam a síndrome que esta relacionada algumas vezes a esta doença que é conhecida como síndrome metabólica, plurimetabólica ou síndrome X.

 

O diagnóstico?

È feito com o historial da paciente, com os seus sintomas, com o exame físico e os exames complementares.

No historial verifica-se:

Presença de menstuações irregulares, em geral com intervalos de mais de 90 dias entre os ciclos e as vezes ausência do ciclo.

Aumento do peso corporal, com índice de massa corporal maior que 25 (IMC: peso/ altura ao quadrado)

Infertilidade por dificuldade de ovulação e também maior possibilidade de abortos espontâneos.

Aparecimento de pelos (hirsutismo) em locais aonde não deverias existir como face, mamilos, região inferior do abdômen e parte superior do dorso.

Acne ou borbulhas na face.

Alopécia, queda em excesso dos cabelos.

Aumento da oleosidade e pigmentação da pele.

Como critério diagnóstico final (Consenso de Rotterdam, ESHRE 2003), deve-se verificar a presença de dois dos critérios relacionados abaixo:

– Ciclos menstruais irregulares, longos ou ausentes que sugerem a situação de anovulação (ausência de ovulação)

– Aumento das hormonas masculinas e ou aumento dos pelos (hiperandrogenismo)

– Ovários com características micropoliquisticas à Ecografia

Porém nem todos os critérios podem estar presentes ao mesmo tempo.

 

O tratamento

A redução do peso corporal deve ser incentivada com a mudança dos hábitos alimentares, dieta e exercício físico.

Alguns trabalhos demonstraram que a redução do peso corporal de 5 ou 10 % pode restaurar a ovulação e melhorar a fertilidade. Além da melhora da resistência insulínica, níveis de colesterol e da tensão arterial.

O tratamento médico deve ser individualizado de acordo com cada doente e suas necessidades. Deve-se levar em conta a situação clinica, o desejo reprodutivo, o grau de resistência insulínica.

Para aquelas senhoras que ainda não desejam ter filhos e apresentam irregularidade menstrual e pêlos em excesso, o uso de pilulas anticepcionais com hormonas antiandrogenicas (anti hormona masculina) como a ciproterona ou dropirenona podem ser boas opções.

O hirsutismo (aumento dos Pelos)  pode ser tratado com medicamentos como a espironolactona, finasteride ou a flutamida,  somados a tratamentos estéticos.

O tratamento da insulino resistencia pode ser feitos com o uso de hipoglicemiantes orais e o de eleição é a metformina que pode ser usada em doses de 1500 a 2500 mg. Seus efeitos benéficos podem levar algum tempo a serem percebidos. Outras drogas sensibilizantes à insulina podem ser: Acarbose, pioglitazona, roziglitazona e a troglitrazona.

Estudos sugerem que o uso da N acetilcisteina de 1,8 a 3 gr ao dia,  melhora a concetração de insulina, diminui os niveis de andorgenos e de trigliceridos em senhoras com SOP.

O ESHRE e ASRM comitee deteminaram que a Metformina deve usada no tratamento de PCO associada a Resistência insulínica. Nos casos em que houver desejo reprodutivo, a indução da ovulação com Citrato de clomifeno pode ser associada. Alguns autores sugerem que o tratamento deve ser iniciado primeiramente com a metfromina por 2 ou 3 meses e depois associado a indução da ovulação com clomifieno, resultando em melhores taxas de gravidez e nascidos vivos.

Para aquelas no qual o desejo reprodutivo é mais remoto, em pelo menos 6 meses ou mais, o ideal é associar primeiramente dieta e exercício físico, além da metformina, e somente em um segundo momento a associação de indutores da ovulação.

 

Inibidores da aromatase como o letrozol pode ser usado para indução da ovulação em mulheres com PCO, mas ainda são necessários mais estudos para confirmarmos a eficácia deste método.

A indução da ovulação e os tratamentos de infertilidade devem ser utilizados em função da idade, tempo de infertilidade e factores associados, mas podem ser grandes aliados no tratamento destas doentes.

A terapeutica com Gonadotrofinas apresenta resultados bastantes bons na indução da Ovulação atingindo em alguns estudos taxas de gravidez tão altas com 45%. O mesmo sucede com GnRH Pulsatil embora com taxas menores de ovulação e gravidez.

No entanto ambos os tratamentos são complexos, caros e só duram enquanto estão a ser feitos. Por outro lado, podem conduzir a complicações, nomeadamente o Sindrome de Hiperestimulação Ovarica e há um risco acrescido de gravidezes multiplas.

 

O tratamento Cirúrgico

O tratamento cirurgico do SOP iniciou-se em 1930 com a Ressecção em cunha dos Ovários, por laparotomia (abertura da barriga). Os resultados, embora bons, ficavam prejudicados pela possibilidade de aderências das trompas dificultando a gravidez expontânea.

A Laparoscopia veio alterar esta situação obtendo-se gravidezes expontâneas em cerca de 55% dos casos. Melhorando as taxas de aderências, ainda assim a incidência das mesmas era moderada.

Daí que a Electrocoagulação dos ovários (Drilling) por Laparoscopia ou Hidrolaparoscopia Transvaginal, no inicio com laser e agora com energia monopolar, tivesse como consequência a melhoria dos resultados e diminuição das aderências. O seu mecanismo de acção resulta de uma diminuição abrupta dos Androgénios que provoca a subida da hormona FSH, a qual provoca um ambiente intrafolicular mais próprio à natural maturação folicular e à ovulação.

Simultaneamente, o desenvolvimento de novas drogas (ver acima) também contribuíram para melhores resultados dos tratamentos do SOP.

As mais eficazes, e também elas as mais caras, são as gonadotrofinas. Quando comparadas com o “Drilling” e muito embora os resultados na ovulação sejam semelhantes, a laparoscopia é mais barata, não implica mais tratamentos adicionais, reduz o risco de gravidezes múltiplas e não provoca hiperestimulação ovárica.

As candidatas ideais para o “Drilling” laparoscópico são aquelas mulheres que não responderam aos tratamentos mais simples com Citrato de clomifene ou Metfomina, e com um índice de massa corporal inferior a 30.

 

Considerações finais

O SOP é uma síndrome complexa cuja origem e factores associados são objectivo de estudo contínuo. Não pode ser prevenida, mas o diagnóstico precoce é de fundamental importância, acima de tudo quando associada ao desejo reprodutivo.

Para alem disso, é importante salientar que o SOP pode originar doenças como o diabetes tipo 2 e o cancro do endométrio, este último pode ocorrer em idades mais avançadas e pode ser assintomático por muitos anos. O controlo periódico é fundamental no sentido de prevenir tais complicações.

As malformações genitais femininas congénitas, da anatomia ou da função, ocorrem durante o desenvolvimento do embrião. Podem ter origem congénita ou ocorrem durante o desenvolvimento do feto.

A sua origem pode ser puramente genética/congénita, ou devido à influência de factores ambientais durante a gestação, intoxicações e infecções, ou ainda a fármacos ou outros compostos.

Incidência

A incidência é extraordinariamente variável dependendo da geografia, da consanguinidade, ou de outros factores.

Em termos globais estima-se que cerca de 4% darão origem a Infertilidade. Apesar de parecer pequeno, não é um número desprezível se tivermos em conta que corresponde a cerca de 5 a 6% das mulheres em idade reprodutiva.

Como se poderá ver a seguir, há malformações passíveis de diagnósticos à nascença (ex. ausência de vagina e outros órgãos do aparelho reprodutor feminino), ou na altura do inicio da menstruação com dor, retenção da menstruação a vários níveis.
No entanto, a maioria destas malformações só serão suspeitadas em casos de Infertilidade, pois conduzem a abortos de repetição, precoces ou tardios, e vários complicações obstétricas. Sobretudo a malformações uterinas, também ditas Műllerianas. Dores menstruais (Dismenorreia), ou nas relações sexuais (Dispareunia), anomalias menstruais (ausência ou escassa menstruação), também são sintomas destes casos.

Classificação

Muito embora possa haver um conjunto marginal de malformações de difícil enquadramento diagnóstico e tratamento, a maioria faz parte da classificação mais consensual no mundo médico, a da AFS/ASRM (AFS – American Fertility Society; ASRM – American Society for Reproductive Medicine)

 

Se retirarmos as Malformações Tipo I A e I E diagnosticadas após o nascimento, todas as outras são silenciosas até à menarca (menos) ou até à fase adulta, onde a Infertilidade se manifesta.

Diagnóstico

Com excepção dos casos detectáveis à nascença, todos os outros necessitam de um bom julgamento clínico, complementado com ecografia e Ressonância Magnética.

Mas a Histeroscopia e sobretudo a Laparoscopia, são as técnicas mais importantes para um claro diagnóstico e tratamento.

Tratamento

É totalmente cirúrgico. Não há tratamento médico para estas situações.

Nas malformações que não permitirão devolver a fertilidade por ausência de útero, ou de vagina, a cirurgia considerada vaginal/laparoscópica, permite no entanto o devolvimento à mulher de uma vida sexual normal, melhorando a sua qualidade de vida.

O exemplo mais evidente é o chamado Sindrome de Mayer-Rokitansky-Kűster-Hauser, com ausência de vagina e outras malformações uterinas. As operações de Vecchietti, Davyoff ou Adamian, são opções, sendo que a técnica de Leila Admanian representa a mais eficaz e com menor invasão cirúrgica.

Nos diversos tipos de Malformações Tipo II (útero unicórneo), dependendo do subtipo, muito embora a fertilidade esteja prática e totalmente comprometida, pelo menos no caso do subtipo A1a a laparoscopia é fundamental para devolver qualidade de vida à doente.

Nos restantes tipos III a IV a actividade cirúrgica laparoscópica/histeroscópica, será individualizada, mas passível de desenvolver em muitos dos casos a fertilidade desejada.

Nos restantes casos não classificáveis, um bom diagnóstico e tratamento permite muitas vezes a devolução da fertilidade e da qualidade de vida.

Como no caso em anexo que se tratava de uma malformação mista entre os tipos II e IV, com cavidade uterina com Endometrio XXX e não comunicante. Exemplificamos o tratamento laparoscópico.